計劃源起
2016
試驗先導計劃
由經驗護士及社工為長者地區中心的獨居長者作整全健康評估， 該計劃合共邀請了249位長者參與評估，但最後成功到達中心並完成評估的只有92人，當中不乏長者因為行動不便、照顧家中老弱未能離家多於兩小時、或認知衰退長者未能到達中心。這寶貴經驗讓團隊明白以服務單位為本的照顧模式對老弱長者充滿挑戰. 有鑑於此。團隊在第一階段的計劃作出相對的調整。
2017 - 18
第一階段
因應試驗階段的學習, 團隊由原來的服務單位為本的照顧模式, 改變成以家訪的形式，上門為長者進行健康評估。 計劃邀請了2,055位長者，一年間成功為1,652位長者完成整全健康評估，每位長者皆由一位護士及一位社工進行專業評估、咨詢、及轉介。 由邀請長者到中心進行評估，改變為上門家訪，令成功參與評估的獨居或兩老同住長者，由原來的37%, 大幅升至80.4%。因應家訪，團隊成功為29戶受木虱困擾的長者進行轉介，為145位長者尋求醫生協助處理健康問題，亦發現11位長者有緊急身體狀況需要送院治理(如血壓過低或過高、血糖過高、或呼吸困難等)。此外，亦為127位長者進行藥物指導；受訪的長者中， 亦有12人受到情緒困擾而有自殺念頭，我們即時安撫及轉介合作機構社工進行輔導。 而健康數據方面，團隊發現在沒有被診斷為高血壓的長者中，有40.1%有潛在高血壓風險；而血糖方面，有22.3%長者有潛在糖尿病風險。即使已被診斷出高血壓或糖尿病，在接受藥物治療下，仍有45%長者未能有効控制血壓，及59%長者未能有效控制血糖指數。反映長者在藥物指導及生活習慣方面，需要更有效的方法去改善健康。
2019 - 20
第二階段
第一階段的研究中，團隊深切體會現有社區和醫療資源有限，並未必能有效支援長者各式的健康需要，特別是藥物指導、飲食及運動等生活習慣，為此我們進入了第二階段的計劃，以科學實證的健康促導模式(Health-coaching)為基礎，為長者提供個人化的慢性疾病管理，由專業社工及護士繼續透過家訪模式， 提供全面及適切的健康指導，長遠改善長者的生活質素， 滿足長者 “社區安老” 的心願。
2020 - 現在
我們希望能利用過往的經驗和擁有的知識持續為長者提供合適的個人化護理及疾病預防服務，並引用「荷蘭社區照護模式 Buurtzorg Model」，以提供個人化、社區為本、及醫社合作為目標，實現「居家安老」。詳情請參閱本專頁的 「服務內容」
服務理念
本計劃希望透過以下的服務元素，長遠地改善長者健康，
並加強他們的自理能力，以實現「居家安老」的長遠目標：
